NEJM：远程卫生保健与卫生保健许可改革

新冠传染病让远程卫生保健成为卫生保健的常规形式，与之伴的情况是关于卫生保健执照，包括医师的合法行医地点，卫生保健机构接诊病人区域内等等。那么变革无疑如何，有哪些内容？《弗吉尼亚州医学期刊（NEJM）》最新刊载的一篇鲜为人知，对这个情况展开了提问。

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之前美卫生保健法制尽管有很大差别，但在医师学成证照区域内的受限制上却有相似之处。在传染病之前，只有在某个两州授予学成特许，才能诊疗这个两州的村民。随着新冠传染病的早些，新泽西州在两州和联邦议会不仅仅都对学成证照放了受限制，而无须除此以外两州的医师为本地村民透过远程卫生保健。这样的临时控制措施让很多人在传染病此后通过远程诊疗授予了帮助，为减缓传染病此后的卫生保健森林资源崩盘无论如何了巨大贡献。武汉传染病全盛期，很多医师也通过网络服务为武汉和湖北的病人透过远程卫生保健，大大减缓了不堪重负的诊所和医师压力。

远程卫生保健的的发展被一些医师、学者和新政策制定者看作是这一病毒性的最大令人难忘，新泽西州国时会正竭力审议许多促成远程卫生保健用到的联邦议会政府。写作者看来，执照证变革将是促成更多用到这些服务的关键。

虽然自19十五世纪以来，各两州始终保持着向医师颁赠特许的皇权，但大型全国性和区域性卫生子系统的的发展以及远程卫生保健的用到增加，早就将卫生保健市场的区域内扩展到到了两县界之除此以外。有时，以两州基础上的子系统时会闹出笑话。有过这样的故事：病人开车几英里，越过一个两州的边境，从他们的卡车上参加初级保健远程卫生保健访问。他们不能在家里这样做，因为医师在他们住在的两州没有特许。

此除此以外，人们依然还担心，各两州的特许委员时会过于注重保护其小团体不受竞争对手，而不是曾为公众的共同利益。2014年，联邦议会贸易委员时会获得成功控告了北卡罗来纳两州助产士检查委员时会，看来该委员时会反之亦然禁止非牙医包括牙齿美白服务的使用暴力违背了反垄断法。裁决的这一近来后来在德克萨斯两州被引用，以下一场受限制远程卫生保健在该两州用到的特许规章。

更最重要的是，条文准许联邦议会政府优先顾虑内政波特兰商业的两州法律。国时会对各两州在特许不足之处的专属管辖权新设了某些例除此以外，众所周知联邦议会卫生建设项目不足之处。例如，2018年的VA MISSION联邦议会政府拒绝各两州而无须两州除此以外药理学医师在医务人员警政事务（VA）子系统内从事远程卫生保健。波特兰远程卫生保健的的发展为联邦议会政府的干预创造者了另一个机时会。

变革四大招

为促成波特兰远程卫生保健，大概四种变革被重申和制订。

第一种方法构建在以外以两州基础上的卫生保健执照法制一新，但让医师较易授予两州除此以外执照。2017年制订的“波特兰卫生保健执照合意”是以外28个两州和关岛之间的相互协议，旨在慢速医师授予更多两州特许。在支付700美元的支出自组合意后，医师可以授予其他透过两州的特许，支出从密西西比两州或威斯康星两州的75美元到马里兰两州的790美元都为。在透过两州的医师之前，截至2020年3同月，只有2591人（0.4%）利用合意授予了其他两州的特许。国时会可以通过法律提倡其余两州自组合意。虽然该子系统的用到率始终很低，但扩展到合意的区域内以包括所有两州，减少支出和警政负担，以及好处的商业广告，可能会时会促成更多医师自组。

自组新泽西州“波特兰卫生保健执照合意”沿海地区（图片来源不明于NEJM）

另一个新政策选择是提倡相互合作，即各两州备用认可两州除此以外的特许。国时会早就准许对在医务人员警政体育部子系统内行医的医师推行特许对等，大多数两州在大流行此后暂时制订对等新政策。2013年联邦议会法律提议在卫生保健保险建设项目之前永久制订对等新政策。

第三种步骤是根据医师座落在而不是病人座落在颁赠学成特许。根据2012年的《陆海空准许联邦议会政府》，在TriCare（内政卫生保健著手）下包括卫生保健服务的药理学医师只必须在他们单单所在的两州授予特许，这一新政策而无须跨两州学成。民主党人特德-蒙特雷（Ted Cruz）和玛莎-普雷斯顿（Marsha Blackburn）除此以除此以外重申了“平等授予卫生保健服务联邦议会政府”（Equal Access to Care Act），该联邦议会政府将暂时把这种方法上应用于全国区域内内的远程卫生保健实践中。

最后一个策略——也是被坦诚提问过的提案之前最广泛的一个——将是制订联邦议会学成特许。2012年，民主党人Tom Udall非正式地重申了一项创设串接执照程序的联邦议会政府。在这种方法上下，有兴趣跨两州学成的药理学医师除了申请人两州特许除此以外，还可以申请人国家特许。

虽然在概念上，转向单一联邦议会特许的著手很有吸引力，但这种新政策可能会不切单单，因为它忽略了一个多世纪以来以两州基础上的特许法制的经验。各两州的特许委员时会在发挥作用最重要角色，主要职责每年数千位医师的审核和审查。各两州医师和两州卫生保健委员时会都对维持以两州基础上的特许法制有既得共同利益，以受限制两州除此以外卫生保健服务包括者的竞争对手，他们可能会时会竭力毁坏这种变革。基于医师座落在的卫生保健执照是一个和善的解决方案，但它也下一场了依然监管卫生保健实践中的法制。修改基于地点的新政策也时会对委员时会的纪律活动和区域内带来下一场。因此，尊重各两州对特许的历史主导权的变革可能会是不错的寄望。

同时，愿意各两州自行置之不理，扩展到两州除此以外执照的选择，似乎是一种单方的策略。透过两州的医师对波特兰合意的用到率很低，这凸显了警政和财务障碍时会继续阻碍波特兰远程卫生保健的的发展。鉴于内部阻力，各两州可能会自行制定永久性相互合作法。

毫无疑问最有愿意的策略是利用联邦议会皇权来提倡相互合作。在先前法律准则医务人员警政体育部子系统和TriCare的医师的一新，国时会可以在另一个联邦议会建设项目Medicare的区域内内强制拒绝特许相互合作。只要医师拥有有效的卫生保健特许，就可以而无须他们为任何两州的卫生保健保险受益人包括远程卫生保健服务。这样的新政策很可能会时会慢速各两州通过有关相互合作的法律，从而也影响到其他形式的保险的病人。

Covid-19大流行引发了对原先特许框架单单的质疑，更加引人注意的是，一个依赖远程卫生保健的子系统应该有一个重新法制。潜在的方法上值得一提，所涉及的转变程度从渐进式到断然式都为。写作者看来，在原先的两州执照法制的一新，但提倡各两州之间的相互合作，是最单单的继续前进道路。

来源不明：《弗吉尼亚州医学期刊（NEJM）》官方网站